Two variants of the Nutritional Risk in the Critically Ill Score as predictors of mortality in Intensive Care Unit patients at a Brazilian University Hospital / Duas variantes do Escore de Risco Nutricional em Pacientes Críticos como preditoras de mortalidade em pacientes admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário Brasileiro

ABSTRACT Objective To evaluate the agreement between the modified version of the Nutritional Risk in the Critically Ill Score (without Interleukin-6) and a variant composed of C-Reactive Protein as well as its capacity to predict mortality. Methods A prospective cohort study was carried out with 315 patients in an Intensive Care Unit of a university hospital from October 2017 to April 2018. The agreement between the instruments was evaluated using the Kappa test. The predictive capacity for estimating mortality was assessed with the Receiver Operating Characteristic curve. Results The critical patients involved in the study had a mean age of 60.8±16.3 years and 53.5% were female. Most patients had C-Reactive Protein levels ?10mg/dL (n=263, 83.5%) and their admission in the Intensive Care Unit was medical (n=219, 69.5%). The prevalence of mortality was observed in 41.0% of the evaluated patients. The proportions at high nutritional risk according to Nutritional Risk in the Critically Ill without Interleukin-6 and with C-Reactive Protein were 57.5% and 55.6%, respectively. The tools showed strong and significant agreement(Kappa=0.935; p=0.020) and satisfactory performances in predicting mortality (area under the curve 0.695 [0.636-0.754] and 0.699 [0.640-0.758]). Conclusion Both versions of the Nutritional Risk in the Critically Ill tool show a satisfactory agreement and performance as predictors of mortality in critically ill patients. Further analysis of this variant and the association between nutrition adequacy and mortality is needed.

RESUMO Objetivo Avaliar a concordância entre a versão modificada do Escore de Risco Nutricional em Pacientes Críticos (sem Interleucina-6) e uma variante composta de Proteína C-Reativa, bem como a capacidade de ambas as versões para predizer mortalidade em pacientes críticos. Métodos Trata-se de um estudo de coorte prospectivo em 315 pacientes admitidos em uma Unidade de Tratamento Intensivo de um hospital universitário brasileiro no período de outubro de 2017 a abril de 2018. A concordância entre os instrumentos foi avaliada pelo teste Kappa. A capacidade preditiva de mortalidade foi avaliada pela curva Receiver Operating Characteristic. Resultados Os pacientes apresentaram idade média de 60,8±16,3 anos, dos quais 53,5% eram mulheres. A maioria dos pacientes apresentou níveis de Proteína C-Reativa ?10mg/dL (n=263; 83,5%). O tipo de admissão na Unidade de Terepia Intensiva foi clínica (n=219; 69,5%), sendo que a prevalência da mortalidade foi observada em41,0% dos pacientes avaliados. O alto risco nutricional, avaliado pelo Nutritional Risk in the Critically Ill sem Interleucina-6 e pela variante com Proteína C-Reativa, foi demonstrado em 57,5% e 55,6% dos pacientes críticos, respectivamente. Os instrumentos demostraram concordância forte e significativa (Kappa=0,935; p=0,020) e desempenho satisfatório para predizer mortalidade (área sob a curva 0,695 [0,636-0,774] e 0,699 [0,640-0,758]). Conclusão Ambas as versões do Escore de Risco Nutricional em Pacientes Críticos apresentam boa concordância e desempenho satisfatório como preditores de mortalidade em pacientes críticos. É ainda necessária uma análise mais aprofundada desta variante, bem como da associação entre adequação nutricional e mortalidade.

Uso do escore NUTRIC pelo mundo: uma revisão sistemática / NUTRIC score use around the world: a systematic review

RESUMO Objetivo: Coletar dados a respeito do uso do escore Nutrition Risk in Critically Ill (NUTRIC). Métodos: Conduziu-se pesquisa sistemática da literatura em conformidade com as especificações PRISMA. Excluíram-se da pesquisa os trabalhos referentes a revisões, resumos, dissertações, protocolos e relatos de caso. Foram incluídos estudos que avaliaram especificamente o escore NUTRIC publicados em inglês, espanhol ou português. Resultados: Incluímos 12 (0,8%) estudos de nossa busca nesta revisão. Dez eram estudos observacionais (83,3%), um estudo piloto (8,3%) e um ensaio randomizado e controlado (8,3%). Em todos os estudos incluídos (100%), os autores decidiram não utilizar dosagem de interleucina 6 e consideraram como ponto de corte para alto risco nutricional um escore ≥ 5. Dentre os estudos selecionados, 11 (91,7%) estavam em idioma inglês e um (8,3%) em espanhol. Ventilação mecânica e o escore NUTRIC tiveram correlação significante em quatro estudos. A associação entre o tempo de permanência no hospital ou na unidade de terapia intensiva e o alto risco nutricional apresentou correlação significante em três estudos. Sete estudos identificaram associação estatisticamente significante entre escore NUTRIC e mortalidade. Conclusão: O escore NUTRIC tem relação com desfechos clínicos, como tempo de permanência no hospital, e seu uso é apropriado em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT Objective: To collect data on the use of The Nutrition Risk in Critically Ill (NUTRIC) score. Methods: A systematic literature search was conducted in accordance with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement. Reviews, abstracts, dissertations, protocols and case reports were excluded from this review; to be included in the review, studies needed to specifically evaluate the NUTRIC score and to have been published in English, Spanish or Portuguese. Results: We included 12 (0.8%) studies from our search in this review. Ten studies (83.3%) were observational, 1 was a pilot study (8.3%) and 1 was a randomized control trial (8.3%). All of the included studies (100%) chose not to use IL-6 and considered a high nutritional risk cutoff point ≥ 5. There were 11 (91.7%) English language studies versus 1 (8.3%) Spanish language study. Mechanical ventilation and a high NUTRIC score were significantly correlated in four studies. The association between intensive care unit or hospital length of stay and nutritional high risk was significant in three studies. Seven studies found a statistically significant association between the NUTRIC score and mortality. Conclusion: The NUTRIC score is related to clinical outcomes, such as length of hospital stay, and is appropriate for use in critically ill patients in intensive care units.

O elevado risco nutricional está associado a desfechos desfavoráveis em pacientes internados na unidade de terapia intensiva / High nutritional risk is associated with unfavorable outcomes in patients admitted to an intensive care unit

RESUMO Objetivo: Avaliar possíveis associações do risco nutricional com os desfechos clínicos desfavoráveis em pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva. Métodos: Estudo de coorte, prospectivo, realizado em 200 pacientes em unidade de terapia intensiva de hospital universitário. O risco nutricional foi avaliado pelos escores NRS-2002 e NUTRIC. Pacientes com escore ≥ 5 foram considerados de alto risco nutricional. Os dados e desfechos clínicos foram obtidos de registros clínicos dos pacientes. Utilizou-se análise de regressão logística múltipla para calcular os riscos relativos e seus respectivos intervalos de confiança de 95% para os desfechos clínicos. Resultados: Os pacientes críticos apresentaram idade de 59,4 ± 16,5 anos, e 53,5% eram do sexo feminino. O alto risco nutricional, segundo NRS-2002 e NUTRIC, foi de 55% e 36,5%, respectivamente. Em modelos de regressão logística múltipla, ajustados por sexo e motivo de internação, o alto risco nutricional avaliado pelo NRS-2002 associou-se positivamente ao uso de ventilação mecânica (RR = 2,34; IC95% 1,31 - 4,19; p = 0,004); presença de infecção (RR = 2,21; IC95% 1,24 - 3,94; p = 0,007) e óbito (RR = 1,86; IC95% 1,01 - 3,41; p = 0,045). Quando avaliado pelo NUTRIC, o risco nutricional foi associado à terapia de substituição renal (RR = 2,10; IC95% 1,02 - 4,15; p = 0,040) e óbito (RR = 3,48; IC95% 1,88 - 6,44; p < 0,001). Conclusão: Em pacientes gravemente doentes, o alto risco nutricional foi positivamente associado a um maior risco de desfechos clínicos desfavoráveis, incluindo óbito hospitalar.

ABSTRACT Objective: To evaluate possible associations between nutritional risk and the clinical outcomes of critical patients admitted to an intensive care unit. Methods: A prospective study was carried out with a cohort comprising 200 patients admitted to a university hospital intensive care unit. Nutritional risk was assessed with the NRS-2002 and NUTRIC scores. Patients with scores ≥ 5 were considered at high nutritional risk. Clinical data and outcome measures were obtained from patients' medical records. Multiple logistic regression analysis was used to calculate odds ratios and their respective 95% confidence intervals (for clinical outcomes). Results: This sample of critical patients had a mean age of 59.4 ± 16.5 years and 53.5% were female. The proportions at high nutritional risk according to NRS-2002 and NUTRIC were 55% and 36.5%, respectively. Multiple logistic regression models adjusted for gender and type of admission indicated that high nutritional risk assessed by the NRS-2002 was positively associated with use of mechanical ventilation (OR = 2.34; 95%CI 1.31 - 4.19; p = 0.004); presence of infection (OR = 2.21; 95%CI 1.24 - 3.94; p = 0.007), and death (OR = 1.86; 95%CI 1.01 - 3.41; p = 0.045). When evaluated by NUTRIC, nutritional risk was associated with renal replacement therapy (OR = 2.10; 95%CI 1.02 - 4.15; p = 0.040) and death (OR = 3.48; 95%CI 1.88 - 6.44; p < 0.001). Conclusion: In critically ill patients, high nutritional risk was positively associated with an increased risk of clinical outcomes including hospital death.

Uso de fibras dietéticas em nutrição enteral de pacientes graves: uma revisão sistemática / Use of dietary fibers in enteral nutrition of critically ill patients: a systematic review

RESUMO Para atender as necessidades nutricionais de pacientes admitidos às unidades de terapia intensiva, é necessário estabelecer um plano dietético. As complicações associadas com a nutrição enteral administrada por tubo não são incomuns e podem reduzir o fornecimento das necessidades nutricionais a pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Encontram-se em andamento pesquisas relativas a osmolaridade, gorduras, intensidade calórica e conteúdo de fibras das fórmulas, e muitos estudos têm focado na tolerabilidade ao conteúdo de fibras ou na redução de sintomas. Conduzimos uma revisão sistemática do uso e segurança das fibras dietéticas em pacientes críticos, que envolveu oito estudos e teve como base diarreia, outros sintomas gastrintestinais (distensão abdominal, volume gástrico residual, vômitos e constipação), microbiota intestinal, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, e óbito. Discutimos os resultados encontrados na literatura científica, assim como as recomendações atuais. Esta abordagem contemporânea demonstrou que o uso de fibras solúveis em todos os pacientes graves hemodinamicamente estáveis é seguro e deve ser considerado benéfico para redução da incidência de diarreia nesta população.

ABSTRACT To meet the nutritional requirements of patients admitted to intensive care units, it is necessary to establish a diet schedule. Complications associated with enteral nutrition by tube feeding are not uncommon and may reduce the delivery of required nutrient to patients in intensive care units. Research on the osmolality, fat content, caloric intensity and fiber content of formulas are under way, and a substantial number of studies have focused on fiber content tolerability or symptom reduction. We conducted a systematic review of dietary fiber use and safety in critically ill patients in 8 studies based on diarrhea, other gastrointestinal symptoms (abdominal distension, gastric residual volume, vomiting and constipation), intestinal microbiota, length of stay in the intensive care unit and death. We discussed the results reported in the scientific literature and current recommendations. This contemporary approach demonstrated that the use of soluble fiber in all hemodynamically stable, critically ill patients is safe and should be considered beneficial for reducing the incidence of diarrhea in this population.

Inflammatory and nutritional statuses of patients submitted to resection of gastrointestinal tumors / Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal

ABSTRACT Objective: to evaluate the association between the nutritional and the inflammatory statuses of patients with cancer of the gastrointestinal tract undergoing surgical resection and to identify predictors of mortality in these patients. Methods: we conducted a prospective study of 41 patients with gastrointestinal tract cancer submitted to surgery between October 2012 and December 2014. We evaluated the nutritional status by subjective and objective methods. We assessed the inflammatory response and prognosis using the modified Glasgow Prognostic Score (mGPS), Neutrophil/Lymphocyte Ratio (NLR), Onodera Prognostic Nutritional Index (mPNI), Inflammatory-Nutritional Index (INI) and C-Reactive Protein/Albumin ratio (mPINI). Results: half of the patients were malnourished and 27% were at nutritional risk. There was a positive association between the percentage of weight loss (%WL) and the markers NLR (p=0.047), mPINI (p=0.014) and INI (p=0.015). Serum albumin levels (p=0.015), INI (p=0.026) and mPINI (p=0.026) were significantly associated with the PG-SGA categories. On multivariate analysis, albumin was the only inflammatory marker independently related to death (p=0.004). Conclusion: inflammatory markers were significantly associated with malnutrition, demonstrating that the higher the inflammatory response, the worse the PG-SGA (B and C) scores and the higher the %WL in these patients. However, further studies aimed at improving surgical outcomes and determining the role of these markers as predictors of mortality are required.

RESUMO Objetivo: avaliar a associação entre o estado nutricional e inflamatório em pacientes com câncer do trato gastrointestinal submetidos à ressecção cirúrgica e identificar variáveis preditoras de mortalidade nestes pacientes. Métodos: estudo prospectivo de 41 pacientes com câncer do trato gastrointestinal submetidos à cirurgia entre outubro de 2012 e dezembro de 2014. O estado nutricional foi avaliado por métodos subjetivos e objetivos. A resposta inflamatória e o prognóstico foram avaliados através do Escore Prognóstico de Glasgow modificado (mGPS), razão Neutrófilo/Linfócito (NLR), Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e razão Proteína C-reativa/Albumina (mPINI). Resultados: metade dos pacientes estava desnutrida e 27% apresentavam-se em risco nutricional. Associação positiva foi encontrada entre percentual de perda de peso (%PP) e os marcadores NLR (p=0,047), mPINI (p=0,014) e INI (p=0,015) e os níveis séricos de albumina (p=0,015), INI (p=0,026) e mPINI (p=0,026) se associaram significativamente às categorias da ASG-PPP. Na análise multivariada, a albumina foi o único marcador inflamatório independentemente relacionado ao óbito (p=0,004). Conclusão: marcadores inflamatórios foram significativamente associados com a desnutrição, demonstrando que quanto maior a resposta inflamatória, piores foram os escores da ASG-PPP (B e C) e maior o %PP nesses pacientes. No entanto, mais estudos, com o objetivo de melhorar resultados cirúrgicos e determinar o papel desses marcadores como preditores de mortalidade são necessários.

Cost-effectiveness of perioperative immunonutrition in gastrointestinal oncologic surgery: a systematic review / Custo-benefício da imunonutrição perioperatória em cirurgia oncológica do trato gastrointestinal: uma revisão sistemática

ABSTRACT Introduction: Costs, length of hospital staying and morbidity are frequently and significantly increased as a result of infections and other complications following surgical procedure for gastrointestinal tract cancer. Recently, improving host defence mechanisms have become a target of interest. Immunonutrition aims at improving immunity, most likely providing key nutrients to maintain T-lymphocyte and other host defence. Aim : To evaluate the immunonutrition in cancer patients who are operated by digestive diseases and assess the cost-effectiveness of this supplementation. Methods: This study consisted of a systematic review of the literature based on reference analyses retrieved from current databases such as PubMed, Lilacs and SciELO. The search strategy was defined by terms related to immunonutrition [immunonutrition, arginine, omega-3 and nucleotides] in combination with [costs, cost-effective and cost-effectiveness] as well as [gastrointestinal cancer surgery, oesophageal, gastric or pancreatic surgery] in English, Portuguese or Spanish language. For cost analyses, currencies used in the manuscripts were all converted to American dollars (US$) in order to uniform and facilitate comparison. Six prospective randomized studies were included in this review. Conclusion: The cost-effectiveness was positive in most of studies, demonstrating that this diet can significantly reduce hospital costs in the North hemisphere. However, similar studies needed to be carried to determine such results among us.

RESUMO Introdução: Custos, tempo de hospitalização e morbidade estão frequentemente aumentados na presença de infecções e outras complicações decorrentes de procedimentos cirúrgicos para o câncer gastrointestinal. Recentemente, a melhora de mecanismos de defesa do hospedeiro tem se tornado um alvo de interesse. Nutrição adequada está fortemente relacionada com competência imune e redução de infeções. Imunonutrição objetiva a melhora da imunidade, principalmente para manutenção de linfócitos-T e outras defesas. Objetivo : Avaliar a imunonutrição em pacientes oncológicos que são operados por doenças do aparelho digestivo e avaliar a relação custo-eficácia desta suplementação. Métodos: Revisão sistemática da literatura baseada nas bases de dados PubMed, Lilacs e SciELO. A busca foi realizada com combinação de descritores em inglês e português relacionados ao tema da revisão: [immunonutrition, arginine, omega-3, nucleotides] combinado com [costs, cost-effective, cost-effectiveness] e [gastrointestinal cancer surgery, oesophageal, gastric or pancreatic surgery]. Para análise de custos, moedas usadas nos artigos foram todas convertidas para dólar americano. Seis estudos randomizados prospectivos foram incluídos nesta revisão. Conclusão: O custo-benefício foi positivo na maioria dos estudos, sugerindo que este tipo de dieta reduz significativamente os custos hospitalares nos países do hemisfério norte. Contudo, estudos similares de custo-benefício devem ser realizados para definir o real custo-benefício em nosso meio.